La lobectomia superiore destra è tra i diversi tipi di lobectomia una delle più complesse. Occorre isolare la vena del lobo superiore dalla vena del lobo medio (entrambe prendono origine dalla vena polmonare superiore), i vasi arteriosi afferenti al lobo superiore prestando particolare attenzione alla arteria ascendente che presenta un decorso intrascissurale, il bronco lobare superiore e le due scissure (la piccola scissura tra il lobo superiore e quello medio e la grande scissura fra il segmento posteriore del lobo superiore e quello apicale). In casi particolari quali pazienti con fibrosi polmonare o sottoposti a trattamenti di induzione, l’isolamento dei vasi ilari può essere particolarmente difficoltoso e prolungare i tempi operatori e quelli dell’ anestesia generale, il che potrebbe rappresentare un limite nei pazienti con insufficienza respiratoria o insufficienza renale. 

Recentemente, abbiamo ideato una nuova tecnica che facilita l’esecuzione della lobectomia toracoscopica superiore destra. Una volta resecate le scissure ed identificati gli elementi dell’ilo vascolare e bronchiale, si procede alla sezione contemporanea della vena e dell’arteria ascendente del lobo superiore; del bronco lobare superiore ed infine contemporaneamente i rimanenti vasi venosi ed arteriosi di afferenza al lobo superiore destro. 

La nostra tecnica è stata pubblicata sulla rivista internazionale Thoracic Cardiovascular Surgeons. 

Rappresenta una valida alternativa quando la tecnica tradizionale della lobectomia superiore destra risulta di difficile esecuzione per la presenza di particolari condizioni anatomiche o quando è necessario per le comorbidita’ pre-operatorie del paziente ridurre i tempi operatori. 

https://youtu.be/74MAYk_Dykw?si=UehwkEB0dTes5690

L’identificazione e la resezione delle  scissure interlobari possono rappresentare una difficoltà alla esecuzione della lobectomia con tecniche mini-invasive. In soggetti affetti da enfisema polmonare e con pregresse infezioni polmonari, le scissure possono essere fuse rendendo particolarmente difficoltosa la identificazione delle strutture vascolari. In questi casi una possibile tecnica è la tunnelizzazione, cioè creare un tunnell tra l’arteria polmonare e la scissura. Sezionando poi la scissura, è possibile esporre l’arteria intrascissurale e procedere alla identificazione ed alla sezione dei vasi lobari target. 

L’esecuzione della tunnelizzazione può essere eseguita con un particolare strumento il dissettore ad ultrasuoni (Harmonic device) che permette di coagulare, sigillare e  sezionare la scissura, prevenendo perdite aeree ed ematiche. 

Il video mostra una lobectomia superiore sinistra con tecnica di tunnelizzazione della scissura eseguita con dissettore ad ultrasuoni in una paziente enfisematosa con scissurra incompleta

https://youtu.be/n2cxzUSJEmw?si=TKV-nmTzy8ArphST

Le anomalie vascolari possono rappresentare una ulteriore difficoltà alla esecuzione degli interventi di resezione anatomica polmonare (lobectomia o segmentectomia) soprattutto in corso di tecniche mini-invasive quali la toracoscopia o la robotica. In questi casi la valutazione pre operatoria dell’immagine permette di identificare la presenza di eventuali varianti anatomiche e pianificare l’intervento chirurgico. Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli di Napoli in casi selezionati le TAC pre operatorie vengono ricostruite in modelli tridimensionali che permettono di identificare con precisione le varianti anatomiche e di simulare l’intervento che viene poi “in live” eseguito. 

Il video mostra una lobectomia inferiore destra in un paziente con una particolare anomalia vascolare: la vena  del lobo medio si origina dalla vena polmonare inferiore invece che dalla vena polmonare superiore 

https://youtu.be/4p1uGX4Q_Bs?si=iHEcowRnga-F8uzq

L’enfisema bolloso è una condizione clinica caratterizzata dalla rottura dei setti elastici polmonari e nella formazione di una cavità aerea nel polmone che non partecipa agli scambi respiratori. La bolla di enfisema si definisce gigante quando interessa almeno il 30% della cavità toracica. Clinicamente può essere silente o manifestarsi con dispnea dovuta alla compressione del parenchima polmonare limitrifo. In caso di rottura, la comunicazione con la cavità toracica causa pneumotorace (spontaneo secondario) con dolore toracico acuto e difficoltà respiratoria. Il trattamento della bolla di enfisema è chirurgico e consiste nella sua asportazione (bullectomia) con tecniche mini-invasive( toracoscopia o robotica) associata alla iniezione di talco nella cavità  toracica alfine di favorire l’adesione della pleura parietale a quella viscerale (pleurodesi) e ridurre il rischio di perdite aeree. 

L’intervento di bullectomia è praticato routinariamente presso la UOC di Chirurgia Toracica della Università Vanvitelli di Napoli.

Il video mostra un esempio di bullectomia toracoscopica.

https://youtu.be/s7UtPCkG0dI?si=hbtkFsEZbjG09Myq

L’intervento chirurgico di resezione polmonare può avere effetti sulla composizione del tessuto adiposo e muscolare soprattutto nel decorso postoperatorio. La riduzione del peso e della massa muscolare con un aumento degli indici di flogosi ritarda i processi di cicatrizzazione e favorisce l’insorgenza di complicanze postoperatorie quali fistole bronchiali e perdite aeree prolungate. Inoltre, rende i pazienti più fragili alla somministrazione di terapie adiuvanti quali chemioterapia, immunoterapia, terapia biologica o radioterapia quando indicate. 

Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli di Napoli tutti i pazienti candidati ad interventi chirurgici sono valutati con una particolare attenzione allo stato nutrizionale che ha un valore predittivo importante nella scelta dell’intervento da eseguire e sul decorso postoperatorio.

Un nostro lavoro pubblicato sulla rivista internazionale Thoracic Cancer (I.F. 2.8) ha evidenziato l’importanza di particolari indici quali la Adiponectina e gli indici di flogosi come la PCR sul decorso postoperatorio dei pazienti sottoposti ad interventi di resezione polmonare toracoscopica per il trattamento del cancro del polmone.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652453/

La chirurgia robotica rappresenta la evoluzione delle tecniche chirurgiche mini invasive. Le braccia robotiche sono direzionate dal chirurgo da una console e possono eseguire interventi di alta precisione attraverso una visione tridimensionale. In chirurgia toracica la chirurgia robotica è particolarmente indicata per la esecuzione di interventi diagnostici e terapeutici per le patologie mediastiniche e polmonari. La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli esegue routinariamente interventi di chirurgia robotica. Il video mostra  la asportazione del lobo inferiore sede di neoplasia (lobectomia) in presenza di scissure incomplete (III grado). 

https://youtu.be/m9-uhlrufxE?si=JxmFiklVz7TXHWO7

La valutazione pre operatoria delle immagini del paziente e la simulazione di un intervento chirurgico e’ alla base del successo e del risultato della procedura. Attraverso la ricostruzione tridimensionale delle immagini TAC e’ possibile identificare anomalie vascolari e pianificare l’intervento chirurgico. Il caso in esame è un esempio emblematico. Un paziente presentava un anomalia vascolare: il tronco della vena polmonare del lobo superiore originava direttamente dalla vena cava superiore. La tac tridimensionale ha permesso di valutare il decorso anomalo della vena polmonare superiore,  di pianificare l’isolamento e la resezione del vaso anomalo in toracoscopia ed eventuali strategie da adottare in corso di emergenza dovuta alla sua rottura. 

La nostra esperienza dell’utilizzo della TAC tridimensionale per eseguire interventi di resezione polmonare complessa in toracoscopia e’ stata pubblicata sulla rivista internazionale Thoracic Cancer (IF 2,8)

Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli le immagini TAC dei pazienti vengono rielaborate prima dell’intervento chirurgico con ricostruzione multiplanare ed in casi selezionati con successiva ricostruzione tridimensionale. 

L’accurato studio pre operatorio del paziente rimane la chiave del successo di qualsiasi intervento chirurgico

http://dx.doi.org/10.1111/1759-7714.15525

https://youtu.be/ABtIfanuZNc?si=SmNLVMj0FPeP-0hG

La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per il cancro del polmone negli stadi iniziali. L’intervento  consiste nell’asportazione del lobo interessato dal tumore (lobectomia) e dei linfonodi ilari e mediastinici. Tuttavia in alcuni casi, per le comorbidita’ pre operatorie e la avanzata età del paziente, la lobectomia può non essere indicata. Un intervento alternativo è la segmentectomia, una resezione meno estesa della lobectomia, che consiste nell’asportazione del singolo segmento sede del tumore (segmentectomia) e dei linfonodi. 

Negli stadi iniziali del tumore, diversi studi hanno dimostrato che la segmentectomia ha la stessa validità oncologica della lobectomia e tali risultati sono stati confermati da un recente studio multicentrico internazionale a cui ha partecipato il nostro centro insieme al Barts Thorax Centre di Londra, allo Shanghai Chest Hospital di Shanghai, e la chirurgia toracica dell’Università di Parma pubblicato sulla rivista internazionale Jorunal of surgical research (I.F. 3.8).

La segmentectomia resta una procedura tecnicamente complessa soprattutto nei pazienti enfisematosi e quando le scissure polmonari sono completamente fuse. In questi casi per facilitare la sezione della scissura potrebbe essere indicata prima l’asportazione dei linfonodi ilari e  successivamente la sezione della scissura dopo avere identificato l’arteria polmonare. 

La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli di Napoli è un centro di riferimento per la esecuzione delle segmentectomie polmonari con tecnica mini invasiva alla luce dell’esperienza mutuata 

allo Shanghai Chest Hospital sotto la guida del Prof Fang. 

Il video mostra una segmentectomia in una paziente obesa con scissure fuse in cui l’esecuzione dell’intervento è stato possibile con la asportazione in primis dei linfonodi ilari e mediastinici.

https://youtu.be/RYXD4GarE7g?si=OR0nFF1YPKsf678N

La chirurgia robotica rappresenta la evoluzione delle tecniche chirurgiche mini invasive. Le braccia robotiche sono comandate dal chirurgo da una console e possono eseguire interventi di alta precisione attraverso una visione tridimensionale. In chirurgia toracica la chirurgia robotica è particolarmente indicata per la esecuzione di interventi diagnostici e terapeutici per le patologie mediastiniche e polmonari. La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli esegue routinariamente interventi di chirurgia robotica. Il video mostra  la asportazione dei linfonodi del mediastino a destra. 

https://youtu.be/ZR4ppvmN9JY?si=UEudBNg1N8dMOrbb

Le stenosi neoplastiche della carena rappresentano un urgenza endoscopica. Il posizionamento di una protesi ad Y rappresenta la strategia di scelta nella maggior parte dei casi alfine di ristabilire la pervi età della via aerea ed assicurare la ventilazione.

La protesi a Y presenta due branche laterali uno per il bronco di sinistra ed uno per quello di destra ed una branca centrale per la trachea. La branca di sinistra è più lunga rispetto alla branca di destra. Tuttavia in alcun casi la stenosi neoplastica che interessa il bronco principale di destra ha una maggiore estensione rispetto a quella del bronco principale di sinistra. In questi pazienti il posizionamento standard della protesi ad Y potrebbe non essere indicato. Per risolvere tale problema, abbiamo ideato una nuova tecnica che consiste nell’invertire il posizionamento delle branche della protesi ad Y. Nel bronco principale di destra viene inserita la branca di sinistra (più lunga) e nel bronco di sinistra la branca di destra (più corta). In questo modo la branca di sinistra più lunga può coprire interamente la stenosi neoplastica del bronco di destra. Tale procedura è stata recentemente pubblicata sulla rivista internazionale Thoracic Cancer.

La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli si conferma un centro di riferimento per il trattamento endoscopico mini-invasivo delle patologie delle vie aeree 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39431426/

https://youtu.be/JYCqlCiZjqA?si=opgycDnletf2KCfL