Il chilotorace è una condizione patologica caratterizzata dall’accumulo di linfa nella cavità pleurica in seguito alla lesione del dotto toracico che può essere causata da un trauma, da un intervento chirurgico o un tumore. 

E’ particolarmente debilitante in quanto comporta la progressiva perdita di lipidi con aumento del rischio di infezioni per la riduzione delle risposte immunitarie. Pertanto richiede un trattamento tempestivo. La terapia conservativa consiste nel  digiuno assoluto alfine di ridurre la produzione di linfa e favorire la chiusura spontanea della lesione del dotto e nel posizionamento di drenaggio toracico per favorire la ti espansione del polmone e migliorare la respirazione. 

Se la perdita di linfa persiste e’ indicato il trattamento chirurgico che consiste nell’identificare il punto in cui il dotto toracico è leso e procedere alla sua legatura. Tuttavia  in corso di intervento chirurgico il dotto toracico non è sempre identificabile sia per la sua posizione anatomica sia per le sue minime dimensioni. 

Recentemente abbiamo operato la legatura del dotto toracico utilizzando la tecnica robotica per il trattamento del chilotorace dopo intervento di decorticazione per mesotelioma pleurico. La visone tri demansionale del robot e la precisione delle braccia robotiche ha permesso di identificare il dotto toracico nello sfondato diaframmatico e di procedere alla sua legatura. 

La nostra strategia è stata recentemente pubblicata sulla rivista internazionale Annals of Thoracic Surgery, organo ufficiale della società americana di chirurgia toracica 

https://youtu.be/g7VDXygiN3A?si=QvjDM5DQzXOTwAtJ

I traumi del torace rappresentano un terzo circa dei traumi stradali. Possono manifestarsi con fratture della gabbia toracica e lesioni polmonari associate a pneumotorace ed emotorace. Il trattamento consistite nel posizionamento di un tubo di drenaggio. In caso di persistenza di pneumotorace e di perdita ematica occorre eseguire la toracoscopia per valutare eventuali lesioni del polmone. 

La UOC di chirurgia toracica del policlinico Vanvitelli è un centro di riferimento per il trattamento dell’emotorace e delle sue complicanze. La toracoscopia può essere eseguita in maniera tempestiva grazie alla sua  natura mini-invasiva e permette, nella maggior parte dei casi, di risolvere e prevenire drammatiche complicanze dovute alla perdita di sangue o alla sua organizzazione in fibrotorace. 

Il video dimostra l’intervento di toracoscopia che ha permesso di evidenziare una lesione del parenchima polmonare responsabile di pneumotorace persistente ed emotorace e la sua resezione con completa risoluzione del quadro clinico.

https://youtu.be/gv-CJsFMLck?si=pnW0bq8qrJdhtz9T

La chirurgia robotica rappresenta la evoluzione delle tecniche chirurgiche mini invasive. Le braccia robotiche sono direzionate dal chirurgo da una console e possono eseguire interventi di alta precisione attraverso una visione tridimensionale. Gli strumenti robotici possono ruotare a 360 gradi ed eseguono gli stressi movimenti delle mani umane ma con l’assenza del fisiologico tremore. Tali caratteristiche rendono la chirurgia robotica la procedura di elezione per la resezione chirurgica dei tumori mediastinici. La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli esegue routinariamente interventi di chirurgia robotica. Il video mostra  la asportazione robotica di un timoma delle dimensione di 8 cm in un paziente di 85 anni con diverse comorbidita’ cardio-polmonari. L’utilizzo della robotica ha permesso la completa asportazione del tumore, il drenaggio è stato rimosso dopo 24 ore ed il paziente dimesso il giorno dopo. 

Il caso in esame dimostra come l’evoluzione delle tecniche chirurgiche ha permesso l’esecuzione di interventi molto complessi in pazienti particolarmente fragili che sarebbero stati esclusi dal trattamento chirurgico con le tecniche tradizionali per le comorbidita’ pre-operatorie

https://youtu.be/01FExMXLj-U?si=jNFCdBBBtuO8Bp7P

La lobectomia superiore destra è tra i diversi tipi di lobectomia una delle più complesse. Occorre isolare la vena del lobo superiore dalla vena del lobo medio (entrambe prendono origine dalla vena polmonare superiore), i vasi arteriosi afferenti al lobo superiore prestando particolare attenzione alla arteria ascendente che presenta un decorso intrascissurale, il bronco lobare superiore e le due scissure (la piccola scissura tra il lobo superiore e quello medio e la grande scissura fra il segmento posteriore del lobo superiore e quello apicale). In casi particolari quali pazienti con fibrosi polmonare o sottoposti a trattamenti di induzione, l’isolamento dei vasi ilari può essere particolarmente difficoltoso e prolungare i tempi operatori e quelli dell’ anestesia generale, il che potrebbe rappresentare un limite nei pazienti con insufficienza respiratoria o insufficienza renale. 

Recentemente, abbiamo ideato una nuova tecnica che facilita l’esecuzione della lobectomia toracoscopica superiore destra. Una volta resecate le scissure ed identificati gli elementi dell’ilo vascolare e bronchiale, si procede alla sezione contemporanea della vena e dell’arteria ascendente del lobo superiore; del bronco lobare superiore ed infine contemporaneamente i rimanenti vasi venosi ed arteriosi di afferenza al lobo superiore destro. 

La nostra tecnica è stata pubblicata sulla rivista internazionale Thoracic Cardiovascular Surgeons. 

Rappresenta una valida alternativa quando la tecnica tradizionale della lobectomia superiore destra risulta di difficile esecuzione per la presenza di particolari condizioni anatomiche o quando è necessario per le comorbidita’ pre-operatorie del paziente ridurre i tempi operatori. 

https://youtu.be/74MAYk_Dykw?si=UehwkEB0dTes5690

L’identificazione e la resezione delle  scissure interlobari possono rappresentare una difficoltà alla esecuzione della lobectomia con tecniche mini-invasive. In soggetti affetti da enfisema polmonare e con pregresse infezioni polmonari, le scissure possono essere fuse rendendo particolarmente difficoltosa la identificazione delle strutture vascolari. In questi casi una possibile tecnica è la tunnelizzazione, cioè creare un tunnell tra l’arteria polmonare e la scissura. Sezionando poi la scissura, è possibile esporre l’arteria intrascissurale e procedere alla identificazione ed alla sezione dei vasi lobari target. 

L’esecuzione della tunnelizzazione può essere eseguita con un particolare strumento il dissettore ad ultrasuoni (Harmonic device) che permette di coagulare, sigillare e  sezionare la scissura, prevenendo perdite aeree ed ematiche. 

Il video mostra una lobectomia superiore sinistra con tecnica di tunnelizzazione della scissura eseguita con dissettore ad ultrasuoni in una paziente enfisematosa con scissurra incompleta

https://youtu.be/n2cxzUSJEmw?si=TKV-nmTzy8ArphST

Le anomalie vascolari possono rappresentare una ulteriore difficoltà alla esecuzione degli interventi di resezione anatomica polmonare (lobectomia o segmentectomia) soprattutto in corso di tecniche mini-invasive quali la toracoscopia o la robotica. In questi casi la valutazione pre operatoria dell’immagine permette di identificare la presenza di eventuali varianti anatomiche e pianificare l’intervento chirurgico. Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli di Napoli in casi selezionati le TAC pre operatorie vengono ricostruite in modelli tridimensionali che permettono di identificare con precisione le varianti anatomiche e di simulare l’intervento che viene poi “in live” eseguito. 

Il video mostra una lobectomia inferiore destra in un paziente con una particolare anomalia vascolare: la vena  del lobo medio si origina dalla vena polmonare inferiore invece che dalla vena polmonare superiore 

https://youtu.be/4p1uGX4Q_Bs?si=iHEcowRnga-F8uzq

L’enfisema bolloso è una condizione clinica caratterizzata dalla rottura dei setti elastici polmonari e nella formazione di una cavità aerea nel polmone che non partecipa agli scambi respiratori. La bolla di enfisema si definisce gigante quando interessa almeno il 30% della cavità toracica. Clinicamente può essere silente o manifestarsi con dispnea dovuta alla compressione del parenchima polmonare limitrifo. In caso di rottura, la comunicazione con la cavità toracica causa pneumotorace (spontaneo secondario) con dolore toracico acuto e difficoltà respiratoria. Il trattamento della bolla di enfisema è chirurgico e consiste nella sua asportazione (bullectomia) con tecniche mini-invasive( toracoscopia o robotica) associata alla iniezione di talco nella cavità  toracica alfine di favorire l’adesione della pleura parietale a quella viscerale (pleurodesi) e ridurre il rischio di perdite aeree. 

L’intervento di bullectomia è praticato routinariamente presso la UOC di Chirurgia Toracica della Università Vanvitelli di Napoli.

Il video mostra un esempio di bullectomia toracoscopica.

https://youtu.be/s7UtPCkG0dI?si=hbtkFsEZbjG09Myq

L’intervento chirurgico di resezione polmonare può avere effetti sulla composizione del tessuto adiposo e muscolare soprattutto nel decorso postoperatorio. La riduzione del peso e della massa muscolare con un aumento degli indici di flogosi ritarda i processi di cicatrizzazione e favorisce l’insorgenza di complicanze postoperatorie quali fistole bronchiali e perdite aeree prolungate. Inoltre, rende i pazienti più fragili alla somministrazione di terapie adiuvanti quali chemioterapia, immunoterapia, terapia biologica o radioterapia quando indicate. 

Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli di Napoli tutti i pazienti candidati ad interventi chirurgici sono valutati con una particolare attenzione allo stato nutrizionale che ha un valore predittivo importante nella scelta dell’intervento da eseguire e sul decorso postoperatorio.

Un nostro lavoro pubblicato sulla rivista internazionale Thoracic Cancer (I.F. 2.8) ha evidenziato l’importanza di particolari indici quali la Adiponectina e gli indici di flogosi come la PCR sul decorso postoperatorio dei pazienti sottoposti ad interventi di resezione polmonare toracoscopica per il trattamento del cancro del polmone.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652453/

La chirurgia robotica rappresenta la evoluzione delle tecniche chirurgiche mini invasive. Le braccia robotiche sono direzionate dal chirurgo da una console e possono eseguire interventi di alta precisione attraverso una visione tridimensionale. In chirurgia toracica la chirurgia robotica è particolarmente indicata per la esecuzione di interventi diagnostici e terapeutici per le patologie mediastiniche e polmonari. La UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli esegue routinariamente interventi di chirurgia robotica. Il video mostra  la asportazione del lobo inferiore sede di neoplasia (lobectomia) in presenza di scissure incomplete (III grado). 

https://youtu.be/m9-uhlrufxE?si=JxmFiklVz7TXHWO7

La valutazione pre operatoria delle immagini del paziente e la simulazione di un intervento chirurgico e’ alla base del successo e del risultato della procedura. Attraverso la ricostruzione tridimensionale delle immagini TAC e’ possibile identificare anomalie vascolari e pianificare l’intervento chirurgico. Il caso in esame è un esempio emblematico. Un paziente presentava un anomalia vascolare: il tronco della vena polmonare del lobo superiore originava direttamente dalla vena cava superiore. La tac tridimensionale ha permesso di valutare il decorso anomalo della vena polmonare superiore,  di pianificare l’isolamento e la resezione del vaso anomalo in toracoscopia ed eventuali strategie da adottare in corso di emergenza dovuta alla sua rottura. 

La nostra esperienza dell’utilizzo della TAC tridimensionale per eseguire interventi di resezione polmonare complessa in toracoscopia e’ stata pubblicata sulla rivista internazionale Thoracic Cancer (IF 2,8)

Presso la UOC di chirurgia toracica della Università Vanvitelli le immagini TAC dei pazienti vengono rielaborate prima dell’intervento chirurgico con ricostruzione multiplanare ed in casi selezionati con successiva ricostruzione tridimensionale. 

L’accurato studio pre operatorio del paziente rimane la chiave del successo di qualsiasi intervento chirurgico

http://dx.doi.org/10.1111/1759-7714.15525

https://youtu.be/ABtIfanuZNc?si=SmNLVMj0FPeP-0hG